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Colonie des Grèves de Contrecoeur

Ces informations demeureront confidentielles et nous permettront de mieux préparer le séjour de l'enfant afin de lui faire vivre une expérience positive et adaptée à ses besoins. Seules les informations pertinentes seront transmises à son animateur ainsi qu’à son supérieur immédiat afin de favoriser des interventions appropriées.

Nous évaluerons également le dossier financier de la famille afin de déterminer le pourcentage de rabais ou la gratuité auquel l’enfant pourrait avoir droit.

Important : ce formulaire ne constitue pas une inscription officielle au camp de vacances. Il s’agit de la première étape du processus.

Après l’analyse de votre dossier, notre équipe communiquera avec vous pour vous informer du rabais accordé. Vous recevrez ensuite un code promotionnel qui vous permettra d’appliquer ce rabais au moment de procéder à l’inscription officielle de l’enfant.

Veuillez compléter uniquement les sections qui s’appliquent à la situation de l'enfant.


Répondant*

Vous avez déjà un compte?
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Vous recevrez une confirmation par courriel.

Identification de l'enfant*


Décrivez la situation du jeune et expliquez en quoi un séjour en camp de vacances pourrait lui être bénéfique

Complétez cette section uniquement si l’enfant n’est pas sous la responsabilité financière de ses parents.


Téléversez l’avis de cotisation de la dernière année financière de la famille

Téléversez l’avis de cotisation si l’enfant est toujours à la charge financière de ses parents.


Combien de personnes compose la famille ?


Pour combien de semaines souhaitez-vous inscrire l’enfant ?


Portrait de la situation
Veuillez répondre uniquement aux questions concernant l’enfant.


Diagnostic


Médication et posologie


Explications du diagnostic


Situation scolaire ( Classe adaptée, classe régulière, suivi, etc)


Adaptation de l'école ( Plan d'intervention )


Situation médicale particulière à considérer ( Allergies, épilepsie, diabète, asthme, etc)


Équipement personnel ( Prothèse, chaise roulante, appareils auditifs, etc)


Éléments à surveiller au niveau de l'autonomie dans la vie quotidienne *

  Oui Non
Aide à l'habillement
Aide à l'utilisation des toilettes/propreté
Aide à l'alimentation
Aide à la gestion de son matériel
‹ ›

Éléments à surveiller au niveau de la mobilité *

  Oui Non
Motricité fine
Motricité globale
Déplacements à l'aide d'un équipement
Aide aux transferts
‹ ›

Éléments à surveiller au niveau de la communication *

  Oui Non
Difficulté à s'exprimer
Difficulté à comprendre
Surdité partielle ou complète
Capacité visuelle réduite
Difficulté d'expression des sentiments ou du ressenti
‹ ›

Éléments à surveiller au niveau du comportement *

  Oui Non
Agressivité
Anxiété
Automutilation
Inconscience du danger
Fugue
Crise
Manie ou habitude particulière
Phobie
Difficulté d'adaptation aux changements
Opposition à l'autorité
Relations sociales difficiles ou maladroites
Participation difficile aux activités
Isolement
‹ ›

Accompagnement


L'enfant a-t-il besoin d'un accompagnateur? *

x Effacer

Si un accompagnement est requis, quel est le ratio d'encadrement qui lui convient? (Au meilleur de votre connaissance)


Comportements et intérêts


L’enfant présente-t-il des comportements d’agressivité envers lui-même, comme des gestes d’automutilation? *

x Effacer

L’enfant manifeste-t-il de l’opposition face à l’autorité ou aux consignes? *

x Effacer

L’enfant a-t-il de la difficulté à reconnaître ou à évaluer les situations dangereuses? *

x Effacer

L’enfant éprouve-t-il des difficultés à s’adapter aux changements ? *

x Effacer

L’enfant est-il capable d’entrer en relation avec les autres ? *

x Effacer

L’enfant présente-t-il des habitudes, routines ou manies particulières dont nous devrions être informés? *

x Effacer

L’enfant a-t-il déjà tendance à quitter un lieu ou un groupe sans autorisation ou sans en aviser un adulte? *

x Effacer

L’enfant présente-t-il des comportements d’agressivité envers les autres? *

x Effacer

Y a-t-il d’autres informations importantes concernant l’enfant dont vous aimeriez nous faire part? *

x Effacer

Merci d’avoir rempli ce document. L’administration du camp évaluera votre dossier et communiquera avec vous dans les plus brefs délais.


Un champ requis n'a pas été saisi.

Veuillez accepter toutes les conditions.

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Veuillez saisir votre adresse courriel ou votre numéro de téléphone mobile. Nous vous enverrons un code de connexion.

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