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Communauté sépharade unifiée du Québec (CSUQ)
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Formulaire médical pour le Camp Kerach

Veuillez compléter un formulaire par campeur.


Information du parent responsable*

Vous recevrez un confirmation par courriel.


Numéro d'assurance sociale (Canada) *


Campeur*


Other parent


Contacts d'urgence*


Est-ce que votre enfant a des allergies ? *

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Allergies - veuillez spécifier *

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Quel médicament votre enfant prend t-il pour ses allergies ? *


Médicaments (Allergies)

Médicament Dosage Fréquence  
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Votre enfant souffre t-il d'un condition médicale ? *

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Conditions médical - veuillez spécifier

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Médicaments (Conditions Médicale)

Médicament Dosage Fréquence  
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*INHALATEUR

Si votre enfant utilise un inhalateur qui doit être pris régulièrement, veuillez en envoyer 2 : un qu'il portera en tout temps et un autre qui sera également confié à l'infirmière.   


Votre enfant, a t-il des restrictions à participer aux activités du camp, que ce soit physiques, psychologiques ou comportementales ? *

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Si oui, veuillez élaborer. *


Que devrions-nous savoir d’autre?

Veuillez fournir toute information supplémentaire qui serait utile au personnel pour que votre campeur ait une semaine réussie.


AUTORISATION DES PARENTS OU TUTEURS POUR LES SOINS DE SANTÉ
 

JE CERTIFIE D'AVOIR REMPLI TOUTES LES SECTIONS DE CE FORMULAIRE DE SANTÉ ET J'ACCEPTE L'ENTIÈRE RESPONSABILITÉ DE TOUTE ERREUR OU OMISSION.

Je certifie que les conditions médicales du participant et les informations indiquées dans cette demande sont complètes et correctes. 

J’autorise le personnel du Camp Kerach à :

(1) donner les premiers soins appropriés pour les blessures mineures ; et

(2) demander un traitement supplémentaire auprès de médecins ou d’hôpitaux locaux si l’état de santé le justifie. 

Dans le cas où je ne peux pas être joint en cas d’urgence, je donne également la permission au médecin traitant d’examiner, de diagnostiquer et de traiter ou d’obtenir un traitement approprié pour le participant et d’hospitaliser, et de prescrire une injection et / ou une anesthésie et / ou une intervention chirurgicale pour le participant, selon ce que le médecin jugera approprié et nécessaire dans les circonstances. 

J’accepte d’assumer la responsabilité financière complète des coûts de toute évacuation et/ou traitement médical que le participant pourrait recevoir. 

Le participant a la permission de prendre part à toutes les activités du programme, sauf dans les cas indiqués ci-dessus. 

Je comprends que les informations contenues dans ce formulaire seront partagées selon le principe du « besoin de savoir » avec le personnel du Camp Kerach.

Je comprends parfaitement que le participant doit respecter toutes les règles régissant sa conduite personnelle pendant toutes les activités. 

Toute violation de ces règles peut entraîner le renvoi du participant chez lui aux frais de son parent/tuteur. 

Je comprends qu’aucun remboursement ne sera accordé aux participants renvoyés chez eux en raison de procédures disciplinaires ou de maladie et qu’il est de ma responsabilité de venir le récupérer au camp dans de tels éventualitées. 


Signature électronique*

Veuillez signer votre nom à l'intérieur de la boîte ou tapez votre nom ci-dessous
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Un champ requis n'a pas été saisi.

Veuillez accepter toutes les conditions.

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Veuillez saisir votre adresse courriel ou votre numéro de téléphone mobile. Nous vous enverrons un code de connexion.

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