Formulaire médical pour le camp de jour

Veuillez compléter un formulaire par enfant.

Répondant 1

La personne qui sera contactée en premier en cas d'urgence

Lien

Prénom *

Nom de famille *

Adresse courriel *

Cellulaire *

Autre téléphone

Répondant 2

Lien

Prénom

Nom de famille

Adresse courriel

Cellulaire

Athlète/enfant au camp de jour

Prénom *

Nom de famille *

Genre *

Date de naissance *

Niveau

Ami Jumelage autorisé, seulement si l'enfant a le même âge

Allergies

Noix Arachides Oeufs Piqûres d'insectes Fruits de mer

Autre

Votre enfant a t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (Epipen) en raison de ses allergies?

Oui Non

Par la présente, j'autorise les personnes désignées par le camp de jour Gymnika/Pirates Athletics à administrer, en cas d'urgence, la dose d'adrénaline à mon enfant

Veuillez signer votre nom à l'intérieur de la boîte

Conditions

Veuillez noter que l'intention n'est pas discriminatoire mais bien dans l'objectif d'interagir adéquatement avec votre enfant

Asthme Diabète Épilepsie Trouble visuel Trouble auditif Hyperactivité Trouble d'opposition T.O.C

Autre

Votre enfant prend-t-il des médicaments *

Si votre enfant doit prendre des médicaments au camp de jour vous devrez, avant votre arrivée au camp, remplir un formulaire d'autorisation de prise de médicaments afin que les responsables puissent distribuer ou administrer le médicament prescrit à votre enfant.

* Formulaire en ligne : https://am.lol/p/oRgVc4F

Oui Non

Mon enfant a un suivi particulier pendant l'année (médecin spécialiste, CLSC, CIUSS, T.E.S, Psychoéducateur, travailleur social, plan d'intervention etc)

Oui/Non

Précision au besoin:

Oui Non

+ Ajouter

Mon enfant a une limitation physique (handicap, prothèse, appareils auditifs, etc..)

Oui/Non

Précision au besoin:

Oui Non

+ Ajouter

Mon enfant a besoin d'une veste de flottaison pour la piscine

Oui/Non

Précision au besoin:

Oui Non