Demande de réservation - Cycliste Averti

Le programme de Cycliste averti est offert à vos élèves de cinquième et de sixième année du primaire. Ils apprendront à se déplacer à vélo de façon sécuritaire et autonome dans leur environnement. De plus, nos instructeurs qualifiés par Vélo Québec donneront la formation.

Au programme

Le programme Cycliste averti s’offre sur 16 heures :

6 heures d’enseignements théoriques de sécurité routière en classe;
6 heures de pratique en milieu fermé en cours d’éducation physique;
Une sortie de groupe sur route est organisée avec les instructeurs qualifiés par Vélo Québec;
Un examen individuel sur route.

Nous vous invitons à visiter le lien suivant afin de découvrir l’offre de Vélo Québec : https://cyclisteaverti.velo.qc.ca/

Vos informations

Merci de vous intéresser à notre programme Cycliste Averti. Afin de procéder à votre demande de réservation, veuillez répondre aux questions suivantes. Une fois complétée, vous recevrez, dans les 72 heures suivant votre demande, un courriel de confirmation.

** Si vous désirez réserver pour plus qu'une école, veuillez remplir une demande pour chaque école souhaitée. **

Prénom *

Nom de famille *

Adresse courriel *

Cellulaire *

Votre rôle dans l'établissement *

Directeur / Directrice Enseignant(e) titulaire Enseignant(e) d'éducation physique

Autre

Avez-vous une formation d'instructeur? *

Oui Non

Nom de l'école : *

Adresse de l'école : *

Informations sur les classes

Est-ce que c'est la première fois que votre école participe au programme Cycliste Averti? *

Oui Non Je ne sais pas

Combien de classes sont intéressées à participer? *

1 2 3 4 5 6 et plus

Avez-vous besoin de faire la location de vélo pour le programme? *

**Des frais supplémentaire de 40$ pour une flotte s'applique. **

Oui Non

SÉLECTION DES DATES (première classe) *

Choisir 4 différente dates au total possibles pour la sortie et l'évaluation. Les plages horaires doivent être différentes pour chaque classe.

Nom de la classe

Nom du titulaire

Nombre d'élève dans cette classe

Veuillez sélectionner un PREMIER choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Veuillez sélectionner un DEUXIÈME choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Veuillez sélectionner un TROISIÈME choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Veuillez sélectionner un QUATRIÈME choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Avez-vous une deuxième classe? *

Oui Non

SÉLECTION DES DATES (deuxième classe) *

Choisir 4 différente dates au total possibles pour la sortie et l'évaluation. Les plages horaires doivent être différentes pour chaque classe.

Nom de la classe

Nom du titulaire

Nombre d'élève dans cette classe

Veuillez sélectionner un PREMIER choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Veuillez sélectionner un DEUXIÈME choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Veuillez sélectionner un TROISIÈME choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Veuillez sélectionner un QUATRIÈME choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Avez-vous une troisième classe? *

Oui Non

SÉLECTION DES DATES (troisième classe) *

Choisir 4 différente dates au total possibles pour la sortie et l'évaluation. Les plages horaires doivent être différentes pour chaque classe.

Nom de la classe

Nom du titulaire

Nombre d'élève dans cette classe

Veuillez sélectionner un PREMIER choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Veuillez sélectionner un DEUXIÈME choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Veuillez sélectionner un TROISIÈME choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Veuillez sélectionner un QUATRIÈME choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Avez-vous une quatrième classe? *

Oui Non

SÉLECTION DES DATES (quatrième classe) *

Choisir 4 différente dates au total possibles pour la sortie et l'évaluation. Les plages horaires doivent être différentes pour chaque classe.

Nom de la classe

Nom du titulaire

Nombre d'élève dans cette classe

Veuillez sélectionner un PREMIER choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Veuillez sélectionner un DEUXIÈME choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Veuillez sélectionner un TROISIÈME choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Veuillez sélectionner un QUATRIÈME choix de date : *

Précisez l'heure de début de la plage horaire souhaitée pour cette date. **Prenez en compte qu'un bloc de 2h30 d'activité soit en avant-midi ou en après-midi est souhaité pour délivrer l'activité.

Avez-vous une cinquième classe? *

Oui Non

Pouvez-vous nous indiquer les classes restantes avec les dates et plages horaires souhaité ci-dessous : *

Informations supplémentaires

Avez-vous besoin d'une présentation détaillée pour les nouveaux enseignants? *

Oui Non

Autre

Merci d'avoir pris le temps de compléter votre demande de réservation. Veuillez communiquer avec nous si vous avez d'autres informations/questions à nous faire parvenir!

Par courriel: christel@cncb.ca
Par téléphone: 450 534-3333