RAPPORT D'INCIDENT

Veuillez prendre soin de compléter le formulaire de rapport d'incident. Seuls les incidents documentés dans ce formulaire seront éligibles pour l'assurance.

Informations du répondant

(Personne qui remplit le formulaire)

Répondant

Vous avez déjà un compte?

Connexion

Le courriel inscrit dans cette section sera utilisé afin d'envoyer une copie du rapport d'accident. Nous vous invitons à ajouter le courriel du parent ou de l'athlète pour l'envoi en copie conforme.

Prénom *

Nom de famille *

Adresse courriel *

Envoyer une copie du rapport à ce courriel

Rôle au sein de l'équipe *

Entraineur-e Thérapeute sportif Responsable de l'équipe

Si autre, spécifiez.

Choisir le club ou l'école

Clubs

Veuillez sélectionner le club.

OU

École

Veuillez écrire le nom de l'école.

Identification de l'athlète

J’autorise l’organisme à utiliser mes renseignements personnels (nom, numéro de membre, informations sur l’incident) uniquement pour la gestion des compétitions. *

Ces renseignements sont collectés uniquement pour assurer la bonne organisation des compétitions, le suivi des participants et la sécurité. Ils seront conservés selon la politique de confidentialité conforme à la Loi 25.

Oui Non

Prénom et nom de l'athlète

Date de naissance de l'athlète *

Détails de l'accident

Quelle est la date et l'heure de l'accident

Activité *

Pratique Compétition Autre

Si autre, spécifiez.

Lieu de l'accident *

Circonstances de l’accident *

Décrivez de façon détaillée les circonstances de l’accident (ex. : ruck, plaquage, course, etc.). Précisez l’action en cours, la position du joueur et tout contact impliqué.

Localisation de la blessure

IMPACT À LA TÊTE: S'assurer de suivre le Protocole de gestion des commotions cérébrales et de remplir la fiche de suivi.

Nature *

Fracture Dislocation Entorse Contusion Autre

Si autre, spécifiez.

Premiers soins prodigués à l'athlète *

Glace Chaleur Bandage Immobilisation Compression Élévation Autre

Si autre, spécifiez.

Destination *

Veuillez indiquer où l'athlète s'est dirigé suite à la blessure.

Téléverser une image

Veuillez téléverser une image de la blessure, si pertinent.

Signature électronique

Veuillez signer votre nom à l'intérieur de la boîte ou tapez votre nom ci-dessous