Fiche Santé 2025-2026

Les informations contenues dans la fiche santé visent à assurer la santé et la sécurité de votre enfant dans ses activités avec Magny-Gym. Les responsables prendront connaissance des particularités de santé de votre enfant et vous contacteront au besoin pour compléter les informations recueillies.

*Compléter une fiche par gymnaste

Gymnaste

Prénom *

Nom de famille *

Date de naissance *

Numéro d'assurance maladie: *

Contacts d'urgence

Personnes à joindre en cas d'urgence (parent et autres)

Lien

Prénom *

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Cellulaire

Responsable de l'enfant

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Pour des sujets ou questionnements autres qu'une situation d'urgence.

Lien

Prénom *

Nom de famille *

Adresse courriel *

Cellulaire

L'enfant a-t-il des allergies? *

Oui Non

Allergies *

Noix Arachides Oeufs Piqûres d'insectes Fruits de mer Animaux Autres allergies alimentaires

Précisez :

L'enfant a-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (Epipen, Ana-Kit, autre) en raison de ses allergies? *

Oui Non

J'autorise les responsables sur place à administrer une dose d'adrénalise à mon enfant, en cas d'urgence. *

Oui Non

L'enfant présente-il un état de santé particulier? *

Oui Non

État de santé particulier *

Asthme Autisme Diabète Épilepsie Hyperactivité Incontinence Trouble auditif Trouble visuel

Autre

L'enfant doit-il prendre des médicaments pendant ses cours? *

Oui Non

Médicaments *

Médicament

Dosage

Fréquence

Prise des médicaments *

Mon enfant est autonome dans la prise de ses médicaments Je m'engage à me rendre sur place au moment requis pour administrer ses médicaments à mon enfant

Autres situations particulières *

L'enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale, une fracture ou autre événement en lien avec son état de santé qui pourrait avoir un impact sur ses activités avec Magny-Gym?

Oui Non

Si oui, précisez :

L'enfant a-t-il reçu les vaccins suivants : *

Oui

Non

Oreillons

Rougeole

Rubéole

Scarlatine

Tétanos

Varicelle