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Plusieurs cours

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Étoile de mer

5 jours Écologie

Étoile polaire

5 jours Astronomie

Ambassadeur de la nature

13 jours Astronomie/Écologie

Moyen de transport pour se rendre au camp *

Avec le/les parent(s) Départ en bus de Montréal Départ en bus de Québec

Il manque l'événement

Moyen de transport pour retourner à la maison *

Avec le/les parent(s) En bus jusqu'à Montréal En bus jusqu'à Québec

Il manque l'événement

Votre enfant fréquentera-t-il le Centre Écologique pour la première fois ? *

Oui Non

Lequel de ces moyens de communication vous a le plus incité à inscrire votre enfant ?

Dans son quotidien, quelles activités votre enfant aime-t-il pratiquer ?

Afin de mieux accompagner votre enfant et d’assurer une expérience réussie au camp, a-t-il reçu un diagnostic ou dispose-t-il d’une fiche de prévention active ? *

(exemples : TDAH, TSA, troubles de comportement, dysphasie, etc.)

Si oui, veuillez indiquer le(s) diagnostic(s) ou les particularités pertinentes avec une brève description.
Si des besoins spécifiques ou des accommodements sont nécessaires, merci de nous en informer rapidement en écrivant à info@cepas.qc.ca. Nous serons heureux de collaborer avec vous pour offrir le meilleur soutien possible à votre enfant.

Oui Non

Informations supplémentaires :

Il arrive que nous devions intervenir auprès des enfants ou qu'ils ressentent de l'ennui

Nous vous invitons à nous partager vos petits trucs et astuces qui fonctionnent généralement à la maison et qui nous aideront dans nos interventions.

Est-ce que votre enfant a besoin d'un équipement de flottaison lors de la baignade ? *

Oui Non

Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (Epipen ou Allerject) pour ses allergies ? *

Oui Non

Est-ce que votre enfant souhaite avoir des repas végétariens? *

Oui Non

Quelle taille de t-shirt votre enfant porte-t-il ? *

J'autorise le personnel qualifié du Camp Le Manoir à administrer la médication prescrite à mon enfant ou à s'assurer qu'elle soit prise. *

J'accepte Je refuse

Liste des médicaments à prendre pendant le camp *

Veuillez noter : Tous les médicaments à prendre pendant le camp doivent être remis à la personne responsable lors de votre arrivée. Chaque médicament doit être :

Identifié au nom de l’enfant, accompagné du nom du médicament et du dosage.

Important : Si des changements surviennent d’ici le premier jour du camp, veuillez modifier le formulaire en conséquence afin que nous disposions des informations à jour.

non Oui, 1 Oui, 2 Oui, 3

Médicament 1 *

Médicament

Dosage

Fréquence

Oui Non

Médicament 2 *

Médicament

Dosage

Fréquence

Oui Non

Médicament 3 *

Médicament

Dosage

Fréquence

Oui Non

Autorisez-vous le personnel responsable du Centre Écologique à administrer à votre enfant les médicaments en vente libre ci-dessous *

Oui

Non

Acétaminophène selon l'âge (fièvre ou douleur)

Antiémétique (Gravol, nausées et vomissements)

Crème hydrocortisone (piqûres d'insecte ou irritations)

Solution de réhydratation orale (Gastrolyte, diarrhée)

Antihistaminique (Bénadryl ou Claritin, allergies)

Ibuprofène (Advil ou Motrin, fièvre ou douleur)

Autre parent

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Numéro d'assurance sociale (Canada)

Information pour le Relevé 24 : Frais de garde *

Il est important de bien compléter la section parents car c'est à partir de ces données que nous produirons les reçus d'impôts.

Mère 100% Père 100% 50%/50%

Contacts d'urgence

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Peut quitter avec l'enfant

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J'autorise le Camp Le Manoir à prendre les dispositions relatives à la sécurité de mon enfant incluant son transport vers un centre hospitalier. *

S'il nous est impossible de contacter une des personnes en cas d'urgence, j'autorise le médecin traitant à effectuer les soins nécessaires.

J'accepte Je refuse

Des photos et parfois de petits films sont pris afin de partager les beaux moments de vos enfants avec vous via les médias sociaux. *

Les plus belles images pourraient être utilisées pour nos communications futures. J'autorise le camp et ses partenaires à utiliser les photos et vidéos pris durant le camp à des fins publicitaires et lors de publications sur les réseaux sociaux. (Le matériel demeure la propriété du camp)

J'accepte Je refuse

Conformément à la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels, nous sollicitons votre consentement à l'utilisation des renseignements détenus par le Camp Le Manoir *

Ce consentement englobe l'information relative à nos évènements, les sollicitations financières ou bénévoles pour notre cause, les développements, ainsi que les remerciements ou reconnaissances de votre contribution.

Votre accord implique également le partage sécurisé de ces informations avec des tiers, sous engagement de confidentialité.

Consultez notre politique de confidentialité [ https://cepas.qc.ca/contact/confidentialiteetplaintes/ ] pour plus d'informations.

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