Gymnika - PRISE DE MÉDICAMENTS

Club Gymnika/Pirates Athletics peut administrer ou distribuer des médicaments prescrits ou non à un enfant uniquement si le parent ou le titulaire de l'autorité parentale complète et signe le présent formulaire.

Parent ou titulaire de l'autorité parental

Vous recevrez une confirmation par courriel.

Prénom *

Nom de famille *

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Cellulaire *

Enfant

Prénom *

Nom de famille *

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Genre

Date de naissance *

Mon enfant est: *

capable de prendre lui-même son médicament, sans intervention du personnel (accompagnement du médicament seulement) capable de prendre lui-même son médicament, après qu'un membre du personnel lui ait remis (distribution de médicament) incapable de prendre lui-même son médicament et un membre du personnel doit lui administrer (administration de médicament)

Identification du médicament *

Nom du médicament

Durée du traitement

Dose et quantité

Fréquence (Tous les jours? Quels jours?)

Moment de l'administration

Le médicament doit-il être réfrigéré?

Oui Non

Effets indésirables importants attendus?

Si le médicament doit être distribué ou administré au besoin, spécifier le moment ou les symptômes que doit présenter l'enfant:

1. J'autorise club Gymnika/Pirates Athletics à administrer ou distribuer le(s) médicament(s) ci-haut mentionné(s) à mon enfant

2. J'ai complété le présent formulaire et je déclare comprendre les conséquences de cette autorisation.

3. J'accepte de toujours transmettre le contenant et le contenu original du médicament prescrit puisque sur l'étiquette sont inscrits, par le pharmacien, le nom de l'enfant, le nom du médicament, le nom du médecin, la date de péremption, la posologie ainsi que la durée du traitement.

4. Je m'engage également à prévenir le club par écrit de tout changement (incluant l'arrêt de médicament) et de tout renouvellement de prescription.

5. Je reconnais que le personnel accepte de distribuer ou d'administrer des médicaments seulement par soucis de conformité, ceux-ci ne possédant pas de formation médicale autre que leur formation Premiers Soins.

J'ai lu et j'accepte *

Signature électronique*

Veuillez signer votre nom à l'intérieur de la boîte

Tracer Saisir

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