Rapport d'accident

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Bénévole Récréatif Compétitif Entraîneur Autre x Effacer

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Lieu de l'accident

Mettre le nom du local où l'accident a eu lieu s'il y a plus d'un gymnase à votre club.

Lieu de l'accident

Courte description de l'accident *

Cette section vise à recueillir les détails de l’accident afin de mieux comprendre les circonstances et faciliter le suivi si nécessaire.

Exemple : L'athlète est montée sur la poutre pour faire sa routine, mais elle a glissé. En tombant au sol, elle s'est cogné le front sur le plancher.

Courte description de l'accident

Engin *

Engin

Occasion *

Camp de jour Compétition Entraînement Spectacle Évènement ponctuel Autre x Effacer

Veuillez spécifier

Activité *

Élément maîtrisé Élément nouveau Assistance manuelle Entrée sur l'engin Routine Sortie Conditionnement physique Autre x Effacer

Veuillez spécifier

Situation *

Situation Sur-rotation Sous-rotation Collision Réception Impulsion Chute (pousser, trébucher, perte d'équilibre, glisser) Autre

Veuillez spécifier

Surface *

Appareil Entre deux fosses Fosse de réception Fosse de type "pit" Mur Plancher Tapis Autre x Effacer

Veuillez spécifier

Description de la blessure

Localisation de la blessure *

Tout cocher Tout décocher

Localisation de la blessure Abdomen Avant-bras Bassin Bouche Bras Cheville(s) Cou Coude(s) Cuisse(s) Dent(s) Doigt(s) Dos Entre-jambe Épaule(s) Genou(x) Hanche Jambe(s) Main(s) Mâchoire Nez Oreille(s) Orteil(s) Pied(s) Poignet(s) Thorax Tête Visage Oeil (yeux)

Fiche de détection

Il est important de retirer le participant immédiatement, de ne jamais le laisser seul et le diriger vers la personne désignée pour la vérification des symptômes.

Signaux d'alerte *

Cocher les signaux d'alerte présents lors du coup à la tête. S'il y a présence de symptômes, le participant devra se rendre à l'urgence IMMÉDIATEMENT.

Tout cocher Tout décocher

Signaux d'alerte Perte ou détérioration de l'état de conscience Confusion Convulsions Maux de tête qui augmentent Somnolence importante Difficulté à marcher, à parler, à reconnaître les gens ou les lieux Vision double Agitation importante, pleurs excessifs Problème de l'équilibre grave Faiblesse, picotements ou engourdissement des bras ou des jambes Douleur intense au cou Aucun signal d'alerte

Il est important de se rendre à l'urgence immédiatement

Est-ce que les parents/tuteurs ont été avisé de se rendre à l'urgence? *

Oui Non x Effacer

Symptômes *

Cocher les symptômes présents lors du coup à la tête. S'il y a présence de symptômes, le participant devra aller consulter un professionnel (médecin, physiothérapeute ou thérapeute du sport) le plus tôt possible.

Tout cocher Tout décocher

Symptômes Maux de tête, pression dans la tête Fatigue, somnolence Troubles du sommeil Nausée Vomissement Étourdissement, vertiges Sensation d'être au ralenti Difficulté de mémoire Vision embrouillées Sensibilité à la lumière Sensibilité aux bruits Émotivité inhabituelle, irritabilité, tristesse Nervosité, anxiété Douleur au cou Cherche ses mots ou se répète Aucun symptôme

Une consultation avec un médecin, physiothérapeute ou thérapeute du sport sera nécessaire avant de reprendre les activités physiques.

Est-ce que les parents/tuteurs ont été avisé de prendre rendez-vous avec un professionnel? *

Oui Non x Effacer

Suivi 48h

Comme vous avez indiqué qu'il avait un impact à la tête, un courriel a automatiquement été envoyé à la personne responsable des suivis des commotions cérébrales chez Gymnastique Québec à l'adresse suivante: accident@gymqc.ca.

Nous vous rappelons qu'il est OBLIGATOIRE de remplir la fiche de suivi 24h Post commotion et 48h Post commotion. Les fiches seront envoyées automatiquement au courriel que vous avez mis dans la section Identification du blessé.

Est-ce que vous avez avisé la personne responsable du suivi qu'elle recevra des courriels automatiquement à tous les 24h durant 48h? *

Premiers soins

Est-ce la même personne qui a rempli la fiche qui a prodigué les soins? *

Oui Non x Effacer

Premiers soins reçus par:

Prénom

Nom de famille

Adresse courriel

Cette personne a-t-elle une certification en premiers soins? *

Oui Non x Effacer

Quels soins ont été prodigués? *

Quels soins ont été prodigués?

Services d'urgence

Les services d'urgences ont-ils été contactés? *

Oui Non x Effacer

Ambulance contacté par

Prénom

Nom de famille

Transport ambulancier nécessaire *

Oui Non Refusé par le parent x Effacer

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Symptômes *

Est-ce que les parents/tuteurs ont été avisé de prendre rendez-vous avec un professionnel? *

Est-ce que vous avez avisé la personne responsable du suivi qu'elle recevra des courriels automatiquement à tous les 24h durant 48h? *

Est-ce la même personne qui a rempli la fiche qui a prodigué les soins? *

Premiers soins reçus par:

Cette personne a-t-elle une certification en premiers soins? *

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