Rapport d'accident

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Statut *

Bénévole Récréatif Compétitif Entraîneur Autre

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Description de l'accident

Date et heure de l'accident *

Lieu de l'accident

Mettre le nom du local où l'accident a eu lieu s'il y a plus d'un gymnase à votre club.

Engin *

Occasion *

Camp de jour Compétition Entraînement Spectacle Évènement ponctuel Autre

Veuillez spécifier

Activité *

Élément maîtrisé Élément nouveau Assistance manuelle Entrée sur l'engin Routine Sortie Conditionnement physique Autre

Veuillez spécifier

Situation *

Sur-rotation Sous-rotation Collision Réception Impulsion Chute (pousser, trébucher, perte d'équilibre, glisser) Autre

Veuillez spécifier

Surface *

Appareil Entre deux fosses Fosse de réception Fosse de type "pit" Mur Plancher Tapis Autre

Veuillez spécifier

Description de la blessure

Localisation de la blessure *

Fiche de détection

Il est important de retirer le participant immédiatement, de ne jamais le laisser seul et le diriger vers la personne désignée pour la vérification des symptômes.

Signaux d'alerte *

Cocher les signaux d'alerte présents lors du coup à la tête. S'il y a présence de symptômes, le participant devra se rendre à l'urgence IMMÉDIATEMENT.

Il est important de se rendre à l'urgence immédiatement

Est-ce que les parents/tuteurs ont été avisé de se rendre à l'urgence? *

Oui Non

Symptômes *

Cocher les symptômes présents lors du coup à la tête. S'il y a présence de symptômes, le participant devra aller consulter un professionnel (médecin, physiothérapeute ou thérapeute du sport) le plus tôt possible.

Une consultation avec un médecin, physiothérapeute ou thérapeute du sport sera nécessaire avant de reprendre les activités physiques.

Est-ce que les parents/tuteurs ont été avisé de prendre rendez-vous avec un professionnel? *

Oui Non

Suivi 48h

Comme vous avez indiqué qu'il avait un impact à la tête, un courriel a automatiquement été envoyé à la personne responsable des suivis des commotions cérébrales chez Gymnastique Québec à l'adresse suivante: accident@gymqc.ca.

Nous vous rappelons qu'il est OBLIGATOIRE de remplir la fiche de suivi 24h Post commotion et 48h Post commotion. Les fiches seront envoyées automatiquement au courriel que vous avez mis dans la section Identification du blessé.

Est-ce que vous avez avisé la personne responsable du suivi qu'elle recevra des courriels automatiquement à tous les 24h durant 48h? *

Premiers soins

Est-ce la même personne qui a rempli la fiche qui a prodigué les soins? *

Oui Non

Premiers soins reçus par:

Prénom

Nom de famille

Adresse courriel

Cette personne a-t-elle une certification en premiers soins? *

Oui Non

Quels soins ont été prodigués? *

Services d'urgence

Les services d'urgences ont-ils été contactés? *

Oui Non

Ambulance contacté par

Prénom

Nom de famille

Transport ambulancier nécessaire *

Oui Non Refusé par le parent

Nom de l'hopital

Témoin

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