Colonie des Grèves de Contrecoeur

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Oui

Non

Asthme

Diabète

Hypertension artérielle

Hypoglycémie

Épilepsie

Autre (Spécifiez) :

Souffrez-vous d'allergies? *

Oui Non

Si oui, précisez

Avez-vous des intolérances alimentaires / restrictions? *

Oui Non

Si oui, précisez

Prenez-vous des médicaments? *

Oui Non

Si oui, lequels et quel en est la posologie?

Êtes-vous vacciné contre le tétanos? *

Oui Non

Avez-vous quelque chose de particulier à signaler sur votre état de santé?

En cas d'urgence, qui devons-nous prévenir?*

Lien

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