Municipalité d'Amherst - Inscription - Camp de jour

Le camp de jour d'Amherst se déroulera du jeudi 25 juin au vendredi 14 août.

Informations de l'enfant

Prénom *

Nom de famille *

Genre *

Date de naissance *

Adresse *

Ville *

Pays *

Province/état *

Code postal *

Grandeur du chandail

Situation familiale - garde de l'enfant

Carte d'assurance maladie *

Numéro de carte *

Exp. *

Parent responsable du compte (contact principal)

Vous avez déjà un compte?

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Adresse courriel *

Cellulaire

Adresse *

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Pays *

Province/état *

Code postal *

Numéro d'assurance sociale (Canada) *

Autre parent / tuteur (suite)

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Cellulaire *

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Ville *

Pays *

Province/état *

Code postal *

Autres personnes à contacter en cas d'urgence

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Prénom *

Nom de famille *

Adresse courriel *

Cellulaire *

Personnes autorisées à venir chercher mon enfant (autre que les parents/tuteurs nommés ci-haut)

Lien

Prénom

Nom de famille

Mon enfant peut quitter seul. *

Oui Non

Si oui, veuillez spécifier à quel(s) moment(s)

FICHE SANTÉ

Votre enfant souffre-t-il d'allergie ? *

Oui Non

Quels sont ses allergies ? *

A-t-il un Epipen ? *

Oui Non

Par la présente, j’autorise les personnes désignées par le camp de jour à administrer, en cas d’urgence, la dose d’adrénaline à mon enfant.

J'ai lu et j'accepte *

Votre enfant a-t-il des intolérances ou restrictions alimentaires ? Par exemple, intolérance au lactose, ne peut pas manger de porc, etc. *

Oui Non

Quels sont ses intolérances ou restrictions alimentaires? *

Votre enfant souffre-t-il de maux quotidien(s)? Par exemple, asthme, migraine, constipation, saignement de nez, etc. *

Oui Non

Lesquels ? Veuillez également expliquer les mesures que les animateurs devront prendre pour aider votre enfant. *

Y a-t-il des activités auxquelles votre enfant ne peut pas participer ou seulement moyennant certaines conditions? *

Oui Non

Veuillez indiquer les activités auxquelles votre enfant ne peut pas participer ainsi que la ou les raisons. *

Votre enfant a-t-il un diagnostic ?

Oui Non Je préfère ne pas répondre

Quel est son diagnostic ? *

Quelles interventions fonctionnent bien auprès de votre enfant ? *

Voulez-vous faire une demande d'accommodement ? *

Au camp de jour, nous souhaitons que tous les enfants puissent participer pleinement aux activités dans un environnement sécuritaire et adapté à leurs besoins. Une demande d’accommodement permet aux parents ou tuteurs de nous informer de besoins particuliers de leur enfant, qu’il s’agisse d’allergies, de restrictions alimentaires, de besoins physiques, sensoriels ou autres nécessitant un soutien spécifique.

Si votre enfant a besoin d’un accompagnement particulier, veuillez cocher Oui afin que nous puissions évaluer notre capacité à accueillir votre enfant.

Oui Non

Nous communiquerons avec vous dans les plus bref délais afin de compléter la demande d'accommodement.

Votre enfant a-t-il des problèmes de comportement ? *

Oui Non

Veuillez spécifier

Autonomie dans l'eau *

Nage seul Nage seul avec VFI (veste de flottaison) Doit porter des bouchons

Autre

Autres informations à propos de votre enfant dont vous aimeriez nous faire part? (ex. changements importants récents dans la vie de famille, préoccupations particulières, etc.

Autres renseignements nous permettant de mettre en place des services ou des mesures facilitant une meilleure participation de l’enfant (ex. : horaire imagé, pauses, périodes de repos etc.)

AUTORISATIONS PARENTALES

Veuillez noter qu’une réponse négative aux points 8 et 9 pourrait nécessiter une évaluation avant de confirmer la participation de votre enfant au camp de jour.

Veuillez cocher ce que vous autorisez *

oui

non

1. Si des modifications concernant l’état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou pendant la période du camp de jour, je m’engage à transmettre cette information à la technicienne en loisirs qui fera le suivi approprié avec le personnel du camp de jour.

2. J’autorise le personnel du camp de jour à prodiguer les premiers soins à mon enfant.

3. J’autorise le transport de mon enfant en ambulance en cas d’urgence

4. J’autorise la municipalité d’Amherst (moniteurs) à sortir avec mon enfant pour des activités extérieurs quotidiennes (promenade à pied, casse-croûte, etc).

5. J’autorise le camp de jour à prendre des photos/vidéos de mon enfant

6. J’autorise la Municipalité à utiliser les photos/vidéos de mon enfant en tout ou en partie à des fins promotionnelles. Le matériel utilisé demeurera la propriété de la Municipalité d’Amherst.

7. J’autorise les animateurs a mettre de la crème solaire en vaporisation s’il n’a pas la sienne.

8. Je m’engage à collaborer avec le personnel du camp de jour et à venir rencontrer la cheffe-animatrice du camp si le comportement de mon enfant nuit au bon déroulement des activités.

9. Je m’engage à venir chercher mon enfant au camp de jour si son comportement empêche le bon déroulement des activités.

REÇU D'IMPÔTS

Indiquez le parent qui recevra le crédit d’impôt et le pourcentage applicable. Le NAS du second parent peut être inscrit au besoin.

Parent responsable du compte (contact principal)

Prénom *

Nom de famille *

% du crédit

Autre parent/tuteur

Prénom

Nom de famille

Adresse

Ville

Pays

Province/état

Code postal

% du crédit

Numéro d'assurance sociale (Canada)

INSCRIPTION AU CAMP DE JOUR

Si vous n'êtes pas résidents à Amherst (J0T 2T0 ou J0T 2L0), des frais supplémentaires de 370 $ s'appliqueront pour les frais de camp de jour et 85 $ pour les frais de service de garde.

2enfants+ - Camp de jour 2026

✓

Camp de jour - Été 2026

350 $

7 places disponibles

S'inscrire *

Ajouter un coupon ou un code promo

Service de garde - Été 2026

145 $

S'inscrire

Sorties - Été 2026

40 $

Choisir une ou plusieurs dates

mardi, 7 juillet 2026 09:00 - Sortie au parc aquatique de Saint-Sauveur mardi, 14 juillet 2026 09:00 - Sortie au parc Oméga mardi, 4 août 2026 09:00 - Sortie au parc d'amusement Mégamaze

Sortie - Domaine Saint-Bernard

1 occurrence

mardi 08 h 00 - 16 h 00

30 juin 2026

10 $

1 place disponible

S'inscrire

Sortie - Plage de Brébeuf

1 occurrence

mardi 08 h 00 - 15 h 00

11 août 2026

S'inscrire

Accompagnerez-vous votre enfant lors de la sortie au parc aquatique ? *

Oui Non

J'accepte qu'un montant de 28,35$ sera ajouté à votre facture afin de payer votre billet d'accompagnateur

Item

Frais d'accompagnement

x 1

Prix

28.35 $

Montant

28.35 $

Sous-total 28.35 $

MODE DE PAIEMENT

Veuillez noter que le paiement des frais de camp de jour doit être effectué en totalité immédiatement après avoir rempli ce formulaire afin de vous assurer d'une place.

Je vais payer

Voici la procédure pour le virement Interac :

- Le virement sera fait à cette adresse : info@municipalite.amherst.qc.ca

- La question de sécurité reste à votre choix, mais la réponse sera : Amherst

- En commentaire, précisez la raison du virement et inscrire votre adresse courriel si vous voulez recevoir un reçu de cette façon.

Pour effectuer votre paiement en argent comptant ou par carte débit, veuillez vous présenter à l'hôtel de ville sur les heures d'ouverture.

FRÉQUENTATION

Au meilleur de vos connaissances, veuillez indiquer les semaines ou votre enfant sera présent *

Semaine 1 - 25 et 26 juin Semaine 2 – 29 juin au 3 juillet Semaine 3 – 6 au 10 juillet Semaine 4 – 13 au 17 juillet Semaine 5 – 20 au 24 juillet – semaine de la construction Semaine 6 – 27 au 31 juillet – semaine de la construction Semaine 7 – 3 au 7 août Semaine 8 – 10 au 14 août

Votre enfant s’absentera-t-il de manière régulière ? Par exemple, absente une semaine sur deux ou absent tous les lundis.

Signature Électronique*

Merci pour votre inscription. Veuillez signer le formulaire pour compléter l'inscription.